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【アドバンス・ケア・プラニング（ACP）指針】

アドバンス・ケア・プラニング（ACP）とは、年齢や疾患、病気に関わらず、患者の価値観や優先したい生活、医療に関する希望について、患者・家族と医療従事者が、対等の立場で患者の利益について話し合い、その内容を理解して共有し、共同で意思決定を行うプロセスを指す。このプロセスで、患者や家族の価値観、医療に対する希望は、病状の変化や時間の経過と共に変化しうるので、ACPは1回で完結するものではなく、必要なタイミングで繰り返し行われる。

ACPは基本的には患者自身の自己決定を基礎とするものだが、自己決定ができなくなった時のために事前に代理意思決定者を決めておくことが望まれる。また、患者自身が意思決定できない場合は、家族等から患者が望むであろう代理意思の決定者を設ける。

【目的】

この指針は、当院を受診する患者が、ACPを行うにあたって、適切に支援することを目的とする。

【基本方針】

長期にわたり医療・福祉を要する疾患や病態を持つ患者が人生を全うするまでにたどる医療・ケアについて、患者自身や患者が望むと思われる意思決定を代理意思決定者や関わる人々と話し合い、患者の人格を尊重して、納得されるであろう人生を歩まれるよう、医療・ケアを提供することに当院は努める。

そのために、適切な情報提供を踏まえて、多職種で構成される医療・ケアチームにより、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを繰り返し行って、その意思決定を支援する。

【ACP決定プロセスの在り方】

  1.  医師等の医療従事者による適切な情報の提供と説明に基づいて、患者やその代理意思決定者が医療・ケア チームと十分な話し合いを行い、患者が受ける医療・ケアの方針に関する代理意思決定を基本としたうえで、当院における医療・ケアを進めることを原則とする。

  2. 医療・ケアチームは患者本人に関わる多職種の医療・介護従事者で構成される。患者が当センターで受ける医療・ケアが代理意思決定者の意思決定に適うよう、医療・ケアチームは支援や話し合いの内容および決定された医療・ケア方針の情報共有に努める。担当医と外来看護師と、場合によってはソーシャルワーカーが協働し、外部関係機関と連携して対応する。

  3. 患者や代理意思決定者の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者や代理意思決定者が自らの意思をその都度示し伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、その話し合いが繰り返し行われるよう努める。

  4. 患者本人が自らの意思を伝えられないケースを考慮し、家族等の信頼できる者も含めて、本人や代理意思決定者との話し合いが繰り返し行われることが望ましい。この話し合いに先立ち、家族等の中から特定の患者の意思を推定する者として代理意思決定者を前もって定めておくことが望まれる。

  5. 医療・ケアチームの支援や話し合いの内容は、文書等に記録する。

  6. 医療・ケアチームの支援や話し合いの内容および決定された医療・ケア方針は，患者本人や家族等の了承や要望に基づき、必要に応じて関係機関に情報提供し、在宅療養や他の医療機関の利用にあたってもできるかぎり一貫した患者の意思が尊重されるよう努める。

  7. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、この指針の対象としない。

【具体的なACPの決定手続】

原則として、患者の健康状態を問わず、患者や家族、医療従事者が連携して意思決定支援の場を設ける。担当医および多職種による医療・ケアチームに情報が、患者・家族等の代理意思決定者からの情報とともに共有される。そこから本人の意思もしくは推定意思を理解・共有し、意思決定もしくは代理意思決定を行う。新たな意思決定場面において、この決定手続きを繰り返す。

  1. 本人が意思決定をできる場合

    • 本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から患者本人へ適切な情報の提供と説明を行う。そのうえで、本人と多職種で構成される医療・ケアチームとの十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を尊重し、医療・ケアの方針を決定する。

    • 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性を考慮し、家族等の信頼できる者が前項の話し合いに加わることが望ましい。

    • 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思は変化しうるため、医療・ケアチームは、適時に適切な情報の提供と説明を行い、その都度本人が自らの意思を示し伝えられるような支援を行う。これらのプロセスは、状況に応じて繰り返し行われる。

    • これらのプロセスにおいて話し合った内容は、診療録にわかりやすく記録する。

  2. 本人の意思が確認できない場合

    • 家族等が本人の意思を推定できる場合には、代理意思決定者や家族等による推定意思を基本とする。

    • 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、 本人に代わる者として家族等と医療・ケアチームで十分に話し合い作成した推定意思を基本とする。

    • 本人の状態に応じた専門的な医学的検討をし、これらの推定意思を加味して医療・ケアの方針を決定する。

    • 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、上記のプロセスを繰り返し行う。

    • これらのプロセスにおいて話し合った内容は、診療録にわかりやすく記録する。

【医療・ケアチームの支援によるACP決定が困難な場合の対応】

医療・ケア方針の決定に際し、以下の場合には、主治医と看護師による症例検討にて対応困難と考えられた際は、関係者およびそれ以外の第三者による検討及び助言を得る。

  • 本人の病態等により、医療・ケアチームの中で医療・ケアの内容の決定が困難な場合

  • 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当かつ適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

  • 家族等の中で意見がまとまらない場合や、家族等を交えた話し合いの中で妥当かつ適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合

  • 家族等がいない場合及び家族等が判断することが困難な状態の場合

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